No. ID Pesanan(*)

Nama(*)

Email(*)

Transfer ke(*)

Nama Pemilik Akun

No. Akun

Metode Pembayaran(*)

Jumlah yang ditransfer(*)

Tanggal Transfer(*)

Catatan

Lampirkan file [*.jpg (Limit File: 3MB)](*)

Keterangan : (*) Wajib diisi